C’era un tempo in cui si parlava di flora intestinale e di fermenti lattici, e questa è storia del passato. 

Oggi, l’insieme dei microorganismi simbiontici che convivono con l’organismo umano senza danneggiarlo si chiama microbiota.

Il microbioma, per contro, descrive l’insieme del patrimonio genetico e delle interazioni ambientali del microbiota umano. 

Il microbiota intestinale umano svolge, in effetti, alcune funzioni importanti, tra cui, solo per citarne alcune, la disgregazione di sostanze che il nostro sistema non è in grado di smantellare (cartilagine, cellulosa, ...) o di produrre (per es. la vitamina K).

Nel corso degli ultimi anni sono state evidenziate delle correlazioni tra alterazioni della composizione del microbiota intestinale e patologie intestinali. Da qui l’intrigante idea di influenzare queste patologie modulando proprio la composizione dei nostri inquilini con l’utilizzo di biomodulatori quali probiotici, prebiotici e simbiotici. 

I probiotici in buona sostanza sono dei microorganismi, i prebiotici componenti non digeribili di alcuni alimenti e i simbiontici combinazioni di questi due. E tutti hanno la caratteristica di non essere toccati dal clima intestinale e di dare una mano all’ospite.

Alcuni probiotici (in definitiva gli ex fermenti lattici) sono degni di nota e possono, in effetti essere utilizzati a scopo terapeutico.

Saccamyces boulardii (Perenterol): si tratta di un lievito, isolato per la prima volta quasi 100 anni fa dal signor Boulard dalla ciliegia della Cina e dal frutto del mangostano, che può ridurre la durata della diarrea infettiva e prevenire la diarrea associata ad antibioticoterapia.

Lactobacillus rhamnosus: è un lactobacillo (produttore di acido lattico) capace di fermentare il ramnosio, isolato inizialmente nell’intestino di individui sani, che trova le stesse indicazioni del Saccaromyces boulardii, ma che può anche trovare utilizzo nella prevenzione della diarrea nosocomiale (acquisita in ospedale) e di infezioni in asili nido.

Lactobacillus reuteri (BiGaia): è un lactobacillo descritto negli anni 60 da Gerhard Reuter, che ne ha descritte alcune caratteristiche specifiche, e che trova buon uso nella prevenzione di infezioni in asili nido e nelle coliche del lattante (anche se solo in quelli allattati al seno). Va detto che il lactobacillu reuteri si trova lungo tutto il tratto gastrointestinale umano e anche nel canale vaginale e con ogni probabilità la colonizzazione del tratto gastrointestinale dei neonati inizia proprio con il salutare passaggio attraverso il canale vaginale, che serve, dunque, anche da “untore” per il benessere del futuro lattante, che altrimenti nascerebbe con un intestino inizialmente sterile, che rischierebbe di essere colonizzato da microorganismi inopportuni o magari controproducenti.

Il miele è un regalo della natura che, grazie a ben oltre 200 principi attivi, ha trovato e trova ampio utilizzo nella cura e nella prevenzione di numerose situazioni sanitarie e, pertanto, spesso rappresenta un rimedio di prima scelta nella pratica dell’arte pediatrica.

Questa vera e propria manna ha solo un piccolo limite, perché, pur non essendo assolutamente gradito dai microrganismi in generale, il miele può essere contaminato nel 5-10% dei campioni da spore di Clostridium botulinum e il lattante, ingerendolo può sviluppare un botulismo infantile, che è raro nei primi 6 mesi, praticamente inesistente dopo i 12 mesi.

Il motivo risiede principalmente nel fatto che il microbiota intestinale umano dei lattanti non è ancora sufficientemente complesso da prevenire la colonizzazione delle spore dei clostridi.

La maggiore incidenza si registra verso l’inizio dello svezzamento.

La storia del botulismo infantile inizia con l’ingestione delle spore o direttamente dal miele o da polveri ambientali, che superano facilmente la barriera gastrice, e una volta nell’intestino germinano e vi producono le tossine.

Queste tossine poi sono assorbite attraverso la mucosa intestinale e, raggiungendo le terminazioni neuromuscolari provocano un paralisi flaccida che procede dalla testa verso i piedi e una disfunzione del sistema nervoso autonomo (con fluttuazioni della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa, una midriasi, secchezza delle mucose, lacrimazione ridotta, stipsi e ritenzione urinaria).

Con il termine di celiachia (o enteropatia da glutine) si descrive una malattia cronica della mucosa dell’intestino tenue causata da un’ipersensibilità al glutine, che è una proteina presente in buona parte dei cereali, tra i quali il frumento, l’orzo, la segale e il farro.

La malattia celiaca è caratterizzata da una predisposizione genetica legata all’espressione degli antigeni HLA DQ2 e/o DQ8, ma solo il 2% degli individui, che presentano questa costellazione genetica sviluppa la malattia. Tradotto questo significa che tutte le persone, che hanno sviluppata una celiachia hanno gli antigeni citati e che solo una piccola parte delle persone con una configurazione HLA DQ2 e/o DQ8 sviluppa nel corso della vita una manifesta enteropatia da glutine. È chiaro, dunque, che è necessaria la copresenza di uno o più fattori (detti patogenetici), al momento ancora ignoti, che uniti al glutine agiscono da innesco della reazione autoimmunitaria.

La prevalenza della celiachia è stimata circa al 1% della popolazione, ma solo nel 25% dei casi la malattia è effettivamente diagnosticata. 

La malattia celiaca può manifestarsi a qualsiasi età e la manifestazione classica con i tipici sintomi del malassorbimento sembra diventare sempre più rara. Si distinguono sintomi gastrointestinali da quelli extra intestinali. Tra i primi annoveriamo la diarrea cronica o recidivante, la steatorrea (presenza importante di materiale grasso non digerito nelle feci), incremento ponderale scarso o mancante, perdita di peso, meteorismo, dolori addominali cronici, costipazione cronica resistente alla terapia, nausea o vomito persistenti, diminuzione dell’appetito, e tra quelli extra intestinali il ritardo di crescita, la pubertas tarda, l’anemia, la stanchezza, la difficoltà di concentrazione, difetti dello smalto dentale o delle ossa, e altri ancora. La difficoltà sta nel fatto che la celiachia è un vero camaleonte e che ogni individuo può presentare una gamma personale di sintomi.

La diagnosi si basa su quattro pilastri. In primo luogo c’è tutto quello che si può fare con le orecchie (anamnesi) e le mani (visita). Poi c’è la sierologia che comprende la determinazione degli anticorpi anti-transglutaminasi (che devono essere aumentati; gli anticorpi anti-endomisio possono essere un’alternativa) e l’esclusione di un deficit di IgA. La misurazione di altri anticorpi non è solida a livello della specificità. A questi dati sierologici si aggiunge la già citata genetica. L’istologia duodenale rappresenta ancora oggi un tassello fondamentale anche se nelle ultime direttive intestinali sono ammessi e previsti dei criteri che permettono di “schivare” questo passo. Infine ha un certo peso diagnostico la risposta alla dieta senza glutine. Per ogni iter diagnostico ci sono in ogni caso degli algoritmi specifici che possono indicare la via da seguire in ogni data situazione. Diciamo che alla fine di ogni sforzo diagnostico bisogna anche poter aver distinto la malattia celiaca dalla sensibilità al glutine o un’eventuale allergia al frumento.

La terapia della malattia celiaca consiste tuttora in una dieta senza glutine da seguire rigorosamente per tutta la vita.

Sono ammessi mais, riso, miglio, grano saraceno e l’avena (sempre che durante il processo di produzione ed elaborazione non ci sia stato alcun contatto con gli altri cereali). 

Il successo della terapia si misura da un lato con la sparizione dei sintomi e la migliorata qualità di vita e dall’altro con la normalizzazione dei titoli degli anticorpi diagnostici, che si negativizzano entro 6-24 mesi(!).

La domanda è formulata nel modo esatto; i bambini, infatti, non devono mai prendere il sole ma possono essere esposti al sole.

E, a dire il vero, un pò dovrebbero esserlo e questo per il semplice motivo, che i raggi solari favoriscono per esempio la produzione di vitamina D3 nella pelle (e questo favorisce l’assorbimento di calcio nelle ossa, ovvero evita ogni forma di rachitismo) e hanno un effetto antinfiammatorio sulla pelle (evidentemente a piccole dosi e questo giova a tutte le creature che hanno una dermatite atopica). 

Il problema principale è costituito dal fatto che la pelle dei cuccioli è abbastanza sottile e che la produzione di melatonina non è così vigorosa come nella pelle adulta.

Le regole semplici per garantire un’esposizione addirittura salutare, dunque, sono: 

• dato che i bambini, di per se non devono prendere il sole, è buona cosa “coprire” tutto quello che si può con indumenti (ce ne sono di apposta), con cappellini e, per i più fortunati, con occhiali da sole (ci sono diversi trucchi per favorire l’utilizzo di questo mezzo).

• per la pelle che resta irrimediabilmente esposta al sole ha senso mettere delle creme. Ci sono creme che proteggono dai raggi solari garantendo una barriera fisica: ottimi. Unico problema resta il fatto che la pelle non può più “scaricare” il caldo accumulato e quindi si tratta di una strategia pensata per superfici piccole. Le creme a barriera chimica vanno benissimo e il fattore di protezione dev’essere almeno di 25, meglio di 50. Non essendo i bambini piccoli adulti, non vanno bene le creme degli adulti.

• Se per un paio di settimane spalmo sulla pelle del mio cucciolo una crema, che contiene qualche ormone non fa nulla.

• ci sono delle fasce orarie ideali per l’esposizione (mattina e tardo pomeriggio)

• le protezioni indicate non sono necessarie per la passeggiata quotidiana o il momento al parco giochi, ma sono pensate per il periodo delle vacanze (mare o montagna che sia) dove vi sono periodi di esposizione prolungati.

Nella quotidianità professionale di un pediatra, quando si parla di otite, di solito si parla o di otite esterna acuta (OEA) oppure di otite media acuta (OMA).

La prima si manifesta lungo il condotto uditivo esterno, la seconda nell’orecchio medio. Luoghi diversi con origini e terapia diverse.

OEA - Otite esterna acuta

La causa spesso arriva “da fuori” e si infiamma o infetta la pelle che ricopre il condotto ed eventualmente anche la cartilagine alla quale aderisce.

La causa esterna è spesso legata all’attività svolta (piscina ecc...) e per questo si istaura un’infezione da contatto, che interessa la pelle e la cartilagine. Per questo motivo, è sovente necessaria una terapia antibiotica (spesso basta locale, vale a dire direttamente nel condotto; se non si riesce a vedere bene la membrana timpanica è meglio non mettere gocce nel condotto uditivo esterno e quindi ci vuole un antibiotico per via orale) per il semplice motivo che la cartilagine è un tessuto con un metabolismo pigro dove infezioni possono fiorire in modo indisturbato e recare danno nei paraggi (cervello). Parallelamente all’infezione bisogna evidentemente anche gestire il dolore, che non trae vantaggio diretto dalla terapia antibiotica.

OMA - Otite media acuta

La causa spesso è “interna”, vale a dire legata al funzionamento della tromba d’Eustachio (che rappresenta la via di collegamento tra naso e orecchio), che permette a muco o infiammazione di annidarsi nell’orecchio medio e provocare un’OMA, che spesso comprende anche la stessa membrana timpanica (finestra sul condotto uditivo esterno). Per la diagnosi ci vuole qualcuno che sia in grado di valutare un timpano e porre una diagnosi esatta. Per la terapia, a questo punto valgono pochi sani principi. Se il timpano non è perforato ha senso garantire una finestra di tempo di 48 ore con una terapia antinfiammatoria efficace (vale a dire diclofenac e nulla di meno) fissa (vale a dire con o senza febbre o sintomi). Se dopo questo tempo i sintomi non sono chiaramente migliorati (vale per una minoranza del 5% dei bambini) si rinforza la terapia con una somministrazione per via orale di un antibiotico per 7 giorni.

Se il timpano risulta perforato si procede con una terapia antibiotica in ogni caso. Lo stesso vale per i cuccioli che non hanno ancora raggiunto la soglia dell’anno di età.

Nella farmacia di base non deve mai mancare

• qualcosa contro i dolori o la febbre
• qualcosa per disinfettarsi le mani, le ferite
• qualcosa per coprire le ferite
• qualcosa per il vomito o la nausea
• qualcosa per le reazioni allergiche
• protezione solare (crema, occhiali, cappello)
• creme di base per i soliti problemi dei lattanti o piccoli bambini (creme idratanti, paste zincate)

Se vado al mare o in montagna per 2 settimane o più inoltre

• una pinzetta
• un sapone alcalino (morsi di animali)
• qualcosa per prevenire le punture d’insetto (con dietiltoluamide -DEET- almeno al 20%)
• qualcosa per distorsioni (bende elastiche, impacchi rinfrescanti, gel)

Per prevenire il mal d’auto, il mal di mare o altri tipi di chinetosi (o cinetosi), che si manifestano tipicamente con nausea, vomito e vertigini, e che possono verificarsi a seguito di spostamenti ritmici o irregolari del corpo durante un moto (quindi anche in altalena o su una giostra) ci sono provvedimenti sia farmacologici che non.

Provvedimenti non farmacologici

• cercare di evitare soprattutto spostamenti verticali (zone laterali o esterne in barca,  stare proprio sopra l’asse delle ruote in auto, ecc...);
• individuare punti di riferimento stabili in lontananza
• evitare pasti “pesanti” prima di viaggiare
• aria fresca
• distrazioni

Provvedimenti farmacologici

• zenzero (non confermato rigorosamente ma può funzionare; in qualsiasi forma masticabile)
• difenidramina idroclorato antistaminico sedativo (1 mg/kg di peso, in Benocten o Bonox)
• dimenidrinato antistaminico anticolinergico (Trawell gomma da masticare)

L’intolleranza al lattosio descrive una condizione medica caratterizzata dall’incapacità di assorbire il lattosio (zucchero contenuto soprattutto nel latte materno e anche,
seppur in minor misura, in quello vaccino) con sintomi (malassorbimento sintomatico) a seguito di una progressiva inefficienza di un enzima (fermento chiamato lattasi) che si trova nell’intestino tenue.

Questo calo dell’attività enzimatica è di natura genetica (mutazione alla posizione 13910) e concerne la maggioranza (tre quarti) della popolazione caucasica!

In buona sostanza quasi tutti noi abbiamo una cosiddetta ipolattasia primaria, che ha come conseguenza che con il passare degli anni scema l’attività del fermento che ci permette di assorbire il lattosio.

Questo significa, che quasi tutti noi nel corso dell’infanzia (tipicamente dopo i 6 anni, in popolazioni asiatiche e africane il decadimento dell’attività è ancora più precoce) ci troviamo in una situazione fisiologica di malassorbimento di lattosio, che eventualmente ci procura dei disturbi (per alcuni non è possibile mettere il latte nel caffè) o anche no.

Si tratta di un fenomeno fisiologico e che ha senso, dato che noi siamo mammiferi e ad un certo punto c’è lo svezzamento.

I casi di ipolattasia congenita (che fanno sintomi da subito) sono rarissimi e per noi non è un tema. 

Il metodo migliore per determinare una situazione di malassorbimento del lattosio sintomatica (intolleranza) è quello di praticare una dieta priva di lattosio per 2 settimane, osservare quello che capita (spariscono i sintomi?), riesporre al lattosio (riappaiono i sintomi?) e agire di conseguenza.

Il test genetico non può rispondere alla domanda se uno è intollerante oppure no (vale a dire se ha disturbi a causa di questo fenomeno oppure no, visto che quasi tutti perdono l’enzima con gli anni). Il test del respiro (breath test) è molto pratico ma richiede una buona collaborazione da parte dei cuccioli e questo non è sempre il caso. La biorisonanza e altri metodi, che non funzionano secondo la teoria delle scienze semplicemente non entrano in linea di conto.

Per determinare se un dato medicamento può essere ingerito dalla madre durante non è tanto utile sapere se il medicamento passa nel latte materno oppure no, ma conta il dosaggio relativo (vale a dire il dosaggio al chilogrammo di peso del lattante per quantità di latte materno e dosaggio della madre per chilogrammo di peso corporeo) e la durata della terapia. Una terapia con preparati contenenti codeina sono, infatti accettabili fino a tre giorni e un’isolata anestesia generale della madre non è di fatto un motivo per non allattare.

Tra le categorie di medicamenti, che consideriamo non pericolosi c’è il paracetamolo (es Dafalgan), ibuprofene (es Algifor), le penicilline (es Amoxicillina, Augmentin), le cefalosporine (es Cedax), i macroldi (es Zithromax), il metronidazolo (es Flagyl).

Tra le categorie che non riteniamo tanto sicure ci sono gli psicofarmaci (evtl se monoterapia, ma soprattutto perché si tratta spesso di terapie lunghe), opioidi e antiepilettici (da rivalutare in caso di monoterapia).

Per i rimedi omeopatici vale che a partire da un grado D3 non vi sono pericoli, perché anche eventuali metalli pesanti presenti nella preparazione sono in concentrazione irrilevante.

Per l’aromaterapia è sconsigliata l’applicazione locale (seni, capezzoli) di oli eterici (canfora).

Quando una madre prende un the per l’allattamento deve badare alla sua origine, dato che diversi preparati “fatti in casa” o importati dall’oriente contengono significative concentrazioni di metalli pesanti (piombo e simili).

Praticamente tutte queste raccomandazioni valgono anche per la gravidanza.

Per questa vale che di fatto a senso supplementare l’acido folico solo durante il periodo dell’embriogenesi (vale a dire per le prime 10 settimane dopo l’ultimo ciclo).

Utile fonte per informazioni: www.embryotox.de

Quando un bilancio allergologico di base risulta negativo sappiamo che nel sangue della creatura non ci sono evidenze per una sensibilizzazione allergica nei confronti degli allergeni più tipici per l’età.

Si tratta di una buona notizia, perché questo significa che la creatura non sembra essere un tipo allergico e la prognosi generale a riguardo dei sintomi presentati è certamente favorevole.

Si tratta, però, anche di una cattiva notizia, perché ora non possiamo lavorare d’anticipo, ma possiamo solo reagire ad eventuali sintomi.

Ci vuole un’attenta osservazione per individuare gli stimoli (”trigger”), che fanno partire la girandola dei sintomi.

La prevenzione delle allergie è evidentemente un tema molto dibattuto e, in un campo in cui non ci sono certezze o garanzie, le commissioni di esperti redigono delle raccomandazioni, vale a dire dei consigli che possono aiutare, ma che non garantiscono niente.

Le raccomandazioni sono concepite soprattutto per creature o nascituri a rischio di allergie 

1) Allattamento: raccomandato per 4 mesi! Certo l'OMS parla di 6 mesi e ogni madre è invitata ad andare avanti, ma la raccomandazione è documentata per una durata di 4 mesi. (Consiglio di vedere anche la domanda: perché ha senso allattare?)

2) Alimentazione materna durante la gravidanza e l’allattamento: evitare particolari cibi non ha senso e il consumo di pesce viene sostenuto.

3) Latte adattato idrolizzato: quello parzialmente idrolizzato (le formule HA) non ha mantenuto quanto promesso; se la madre, dunque, non può o sceglie di non allattare fa buona cosa a scegliere un latte adattato del tipo idrolizzato.

4) Svezzamento: non ci sono vantaggi a posticipare lo svezzamento dopo il 4° mese.

5) Peso: lattanti sovrappeso hanno un aumentato rischio per allergie.

6) Animali in casa: per i cani non ci sono raccomandazioni particolari; non è il momento adatto per procurarsi un gatto, ma quelli che ci sono non devono essere sacrificati.

7) Polvere domestica (acari): non è raccomandata una prevenzione primaria (di anticipo), ma solo secondaria (qualora un’allergia dovesse manifestarsi).

8) Muffe e umiditä: gentilmente da evitare

9) Esposizione al tabacco: consigliato caldamente di evitarlo.

10) Tossine aerogene domestiche: è saggio non rinnovare la casa proprio durante una gravidanza o l’allattamento.

11) Tossine aerogene esterne: ha senso non tenere i cuccioli o le madri vicini ai tubi di scappamento ...

12) Vaccinazione: ogni dubbio è stato fugato, le vaccinazioni non causano allergie (tutto il resto è religione)

13) Taglio cesareo: se si tratta di una scelta è utile sapere che questa modalità di parto porta con sé un lieve rischio allergenizzante.

Poi ci sono i temi per i quali mancano al momento delle raccomandazioni specifiche: probiotici (forse riducono la comparsa della dermatite atopica), prebiotici (idem), Vitamina D3, teoria della fattoria (esposizione “all’aria della fattoria” durante il primo anno di vita e nella fase prenatale è probabilmente preventivo), frequenta di un asilo nido (probabilmente preventivo), avere fratelli maggiori (probabilmente preventivo), medicamenti.

La fase acuta di una gastroenterite semplice dura tipicamente da 1 a 3, 5-7 giorni.

La variabilità è alta perché la cause, che possono portare ad un quadro di una gastroenterite sono veramente tante, e ognuna descrive la propria storia.

Ci sono alcune forme di gastroenterite semplice, che possono durare anche 10-12 giorni e questo evidentemente può essere piuttosto logorante per tutti coloro che sono coinvolti.

Ma se lo stato di idratazione del cucciolo è garantito, non ci sono problemi. 

Una volta terminata la fase acuta si entra nello stadio della convalescenza, che può durare poche ore o pochi giorni. Durante questa fase i genitori sono di solito confrontati con il dilemma della dieta ideale e la soluzione è molto semplice.

Da una lato c’è la teoria (dieta astringente, non speziata, non grassa ecc...), e dall’altra i nostri cuccioli, che eventualmente non mangiano nulla di ciò che offriamo. Ogni compromesso va bene, basta che si idratino per benino e che si nutrano un po’ con qualcosa di non troppo sbagliato. Va, quindi, bene anche il latte, magari diluito. È anche il momento adatto per dare per 1-2 giorni un qualche ricostituente della flora intestinale. Ma per il resto si lascia il corso alla natura.

In rari casi si instaura un percorso ciclico con fasi di benessere e fasi di feci molli e frequenti, che però non interferiscono con la crescita (in peso) della creatura che può durare mesi (anche 6)! Fatte le debite verifiche si può chiamarla sindrome postenteritica e prepararsi ad avere molta pazienza.

La varicella è un’infezione virale fortemente contagiosa già un paio di giorni prima che appaiano le prime vescicole. 

Per questo motivo l’esclusione dalla frequenza scolastica (di qualsiasi livello) non ha senso.

L’unico motivo per non andare a scuola è lo stato generale del diretto interessato (febbre, malessere).

A tale riguardo c’è anche una direttiva rilasciata dall’ufficio del medico cantonale.

Di solito le gastroenteriti semplici sono di origine virale, sono autolimitanti (ad un certo punto iniziano, hanno un decorso e poi smettono da sole) e creano piuttosto disagi che veri problemi. 

Tra i sintomi obbligatori ci sono il vomito e la diarrea (numero di scariche di feci aumentato e di consistenza chiaramente ridotta), la febbre può esserci o no, e l’unico aspetto che va tenuto d’occhio è lo stato di idratazione della creatura. 

Come regola d’oro vale che ogni cucciolo che produce almeno 3 volte al giorno una goccia di urina ha abbastanza acqua in corpo e garantire questo è l’unico obiettivo della terapia. Dato che spesso hanno male e sono inappetenti è saggio prevedere una terapia analgesica magari in previsione di un pasto ben sapendo che nulla funziona veramente bene. Provvedimenti per bloccare le scariche molli non hanno senso, dare ricostituenti per la flora intestinale serve ancora meno durante la fase acuta. Certe volte possono servire gli antiemetici.

La terapia più semplice è, dunque, quella di fare in modo che i cuccioli stiano bene 2 volte durante il giorno quando è l’ora di un pasto (per bere, qualsiasi cosa) e che stiano altrettanto bene quando inizia la notte (questo favorisce la convalescenza).