Parliamo un pò di celiachia

Con il termine di celiachia (o enteropatia da glutine) si descrive una malattia cronica della mucosa dell’intestino tenue causata da un’ipersensibilità al glutine, che è una proteina presente in buona parte dei cereali, tra i quali il frumento, l’orzo, la segale e il farro.

La malattia celiaca è caratterizzata da una predisposizione genetica legata all’espressione degli antigeni HLA DQ2 e/o DQ8, ma solo il 2% degli individui, che presentano questa costellazione genetica sviluppa la malattia. Tradotto questo significa che tutte le persone, che hanno sviluppata una celiachia hanno gli antigeni citati e che solo una piccola parte delle persone con una configurazione HLA DQ2 e/o DQ8 sviluppa nel corso della vita una manifesta enteropatia da glutine. È chiaro, dunque, che è necessaria la copresenza di uno o più fattori (detti patogenetici), al momento ancora ignoti, che uniti al glutine agiscono da innesco della reazione autoimmunitaria.

La prevalenza della celiachia è stimata circa al 1% della popolazione, ma solo nel 25% dei casi la malattia è effettivamente diagnosticata. 

La malattia celiaca può manifestarsi a qualsiasi età e la manifestazione classica con i tipici sintomi del malassorbimento sembra diventare sempre più rara. Si distinguono sintomi gastrointestinali da quelli extra intestinali. Tra i primi annoveriamo la diarrea cronica o recidivante, la steatorrea (presenza importante di materiale grasso non digerito nelle feci), incremento ponderale scarso o mancante, perdita di peso, meteorismo, dolori addominali cronici, costipazione cronica resistente alla terapia, nausea o vomito persistenti, diminuzione dell’appetito, e tra quelli extra intestinali il ritardo di crescita, la pubertas tarda, l’anemia, la stanchezza, la difficoltà di concentrazione, difetti dello smalto dentale o delle ossa, e altri ancora. La difficoltà sta nel fatto che la celiachia è un vero camaleonte e che ogni individuo può presentare una gamma personale di sintomi.

La diagnosi si basa su quattro pilastri. In primo luogo c’è tutto quello che si può fare con le orecchie (anamnesi) e le mani (visita). Poi c’è la sierologia che comprende la determinazione degli anticorpi anti-transglutaminasi (che devono essere aumentati; gli anticorpi anti-endomisio possono essere un’alternativa) e l’esclusione di un deficit di IgA. La misurazione di altri anticorpi non è solida a livello della specificità. A questi dati sierologici si aggiunge la già citata genetica. L’istologia duodenale rappresenta ancora oggi un tassello fondamentale anche se nelle ultime direttive intestinali sono ammessi e previsti dei criteri che permettono di “schivare” questo passo. Infine ha un certo peso diagnostico la risposta alla dieta senza glutine. Per ogni iter diagnostico ci sono in ogni caso degli algoritmi specifici che possono indicare la via da seguire in ogni data situazione. Diciamo che alla fine di ogni sforzo diagnostico bisogna anche poter aver distinto la malattia celiaca dalla sensibilità al glutine o un’eventuale allergia al frumento.

La terapia della malattia celiaca consiste tuttora in una dieta senza glutine da seguire rigorosamente per tutta la vita.

Sono ammessi mais, riso, miglio, grano saraceno e l’avena (sempre che durante il processo di produzione ed elaborazione non ci sia stato alcun contatto con gli altri cereali). 

Il successo della terapia si misura da un lato con la sparizione dei sintomi e la migliorata qualità di vita e dall’altro con la normalizzazione dei titoli degli anticorpi diagnostici, che si negativizzano entro 6-24 mesi(!).

Ma per un’otite ci vuole veramente una terapia antibiotica?

Nella quotidianità professionale di un pediatra, quando si parla di otite, di solito si parla o di otite esterna acuta (OEA) oppure di otite media acuta (OMA).

La prima si manifesta lungo il condotto uditivo esterno, la seconda nell’orecchio medio. Luoghi diversi con origini e terapia diverse.

OEA - Otite esterna acuta

La causa spesso arriva “da fuori” e si infiamma o infetta la pelle che ricopre il condotto ed eventualmente anche la cartilagine alla quale aderisce.

La causa esterna è spesso legata all’attività svolta (piscina ecc...) e per questo si istaura un’infezione da contatto, che interessa la pelle e la cartilagine. Per questo motivo, è sovente necessaria una terapia antibiotica (spesso basta locale, vale a dire direttamente nel condotto; se non si riesce a vedere bene la membrana timpanica è meglio non mettere gocce nel condotto uditivo esterno e quindi ci vuole un antibiotico per via orale) per il semplice motivo che la cartilagine è un tessuto con un metabolismo pigro dove infezioni possono fiorire in modo indisturbato e recare danno nei paraggi (cervello). Parallelamente all’infezione bisogna evidentemente anche gestire il dolore, che non trae vantaggio diretto dalla terapia antibiotica.

 

OMA - Otite media acuta

La causa spesso è “interna”, vale a dire legata al funzionamento della tromba d’Eustachio (che rappresenta la via di collegamento tra naso e orecchio), che permette a muco o infiammazione di annidarsi nell’orecchio medio e provocare un’OMA, che spesso comprende anche la stessa membrana timpanica (finestra sul condotto uditivo esterno). Per la diagnosi ci vuole qualcuno che sia in grado di valutare un timpano e porre una diagnosi esatta. Per la terapia, a questo punto valgono pochi sani principi. Se il timpano non è perforato ha senso garantire una finestra di tempo di 48 ore con una terapia antinfiammatoria efficace (vale a dire diclofenac e nulla di meno) fissa (vale a dire con o senza febbre o sintomi). Se dopo questo tempo i sintomi non sono chiaramente migliorati (vale per una minoranza del 5% dei bambini) si rinforza la terapia con una somministrazione per via orale di un antibiotico per 7 giorni.

Se il timpano risulta perforato si procede con una terapia antibiotica in ogni caso. Lo stesso vale per i cuccioli che non hanno ancora raggiunto la soglia dell’anno di età.

 

Esiste la prevenzione contro le allergie durante la gravidanza e l’allattamento?

La prevenzione delle allergie è evidentemente un tema molto dibattuto e, in un campo in cui non ci sono certezze o garanzie, le commissioni di esperti redigono delle raccomandazioni, vale a dire dei consigli che possono aiutare, ma che non garantiscono niente.

Le raccomandazioni sono concepite soprattutto per creature o nascituri a rischio di allergie 

1) Allattamento: raccomandato per 4 mesi! Certo l'OMS parla di 6 mesi e ogni madre è invitata ad andare avanti, ma la raccomandazione è documentata per una durata di 4 mesi. (Consiglio di vedere anche la domanda: perché ha senso allattare?)

2) Alimentazione materna durante la gravidanza e l’allattamento: evitare particolari cibi non ha senso e il consumo di pesce viene sostenuto.

3) Latte adattato idrolizzato: quello parzialmente idrolizzato (le formule HA) non ha mantenuto quanto promesso; se la madre, dunque, non può o sceglie di non allattare fa buona cosa a scegliere un latte adattato del tipo idrolizzato.

4) Svezzamento: non ci sono vantaggi a posticipare lo svezzamento dopo il 4° mese.

5) Peso: lattanti sovrappeso hanno un aumentato rischio per allergie.

6) Animali in casa: per i cani non ci sono raccomandazioni particolari; non è il momento adatto per procurarsi un gatto, ma quelli che ci sono non devono essere sacrificati.

7) Polvere domestica (acari): non è raccomandata una prevenzione primaria (di anticipo), ma solo secondaria (qualora un’allergia dovesse manifestarsi).

8) Muffe e umiditä: gentilmente da evitare

9) Esposizione al tabacco: consigliato caldamente di evitarlo.

10) Tossine aerogene domestiche: è saggio non rinnovare la casa proprio durante una gravidanza o l’allattamento.

11) Tossine aerogene esterne: ha senso non tenere i cuccioli o le madri vicini ai tubi di scappamento ...

12) Vaccinazione: ogni dubbio è stato fugato, le vaccinazioni non causano allergie (tutto il resto è religione)

13) Taglio cesareo: se si tratta di una scelta è utile sapere che questa modalità di parto porta con sé un lieve rischio allergenizzante.

Poi ci sono i temi per i quali mancano al momento delle raccomandazioni specifiche: probiotici (forse riducono la comparsa della dermatite atopica), prebiotici (idem), Vitamina D3, teoria della fattoria (esposizione “all’aria della fattoria” durante il primo anno di vita e nella fase prenatale è probabilmente preventivo), frequenta di un asilo nido (probabilmente preventivo), avere fratelli maggiori (probabilmente preventivo), medicamenti.

Il bilancio allergologico risulta negativo, che significa?

Quando un bilancio allergologico di base risulta negativo sappiamo che nel sangue della creatura non ci sono evidenze per una sensibilizzazione allergica nei confronti degli allergeni più tipici per l’età.

Si tratta di una buona notizia, perché questo significa che la creatura non sembra essere un tipo allergico e la prognosi generale a riguardo dei sintomi presentati è certamente favorevole.

Si tratta, però, anche di una cattiva notizia, perché ora non possiamo lavorare d’anticipo, ma possiamo solo reagire ad eventuali sintomi.

Ci vuole un’attenta osservazione per individuare gli stimoli (”trigger”), che fanno partire la girandola dei sintomi.

Gastroenterite semplice (tipica), ma quanto può durare?

La fase acuta di una gastroenterite semplice dura tipicamente da 1 a 3, 5-7 giorni.

La variabilità è alta perché la cause, che possono portare ad un quadro di una gastroenterite sono veramente tante, e ognuna descrive la propria storia.

Ci sono alcune forme di gastroenterite semplice, che possono durare anche 10-12 giorni e questo evidentemente può essere piuttosto logorante per tutti coloro che sono coinvolti.

Ma se lo stato di idratazione del cucciolo è garantito, non ci sono problemi. 

Una volta terminata la fase acuta si entra nello stadio della convalescenza, che può durare poche ore o pochi giorni. Durante questa fase i genitori sono di solito confrontati con il dilemma della dieta ideale e la soluzione è molto semplice.

Da una lato c’è la teoria (dieta astringente, non speziata, non grassa ecc...), e dall’altra i nostri cuccioli, che eventualmente non mangiano nulla di ciò che offriamo. Ogni compromesso va bene, basta che si idratino per benino e che si nutrano un po’ con qualcosa di non troppo sbagliato. Va, quindi, bene anche il latte, magari diluito. È anche il momento adatto per dare per 1-2 giorni un qualche ricostituente della flora intestinale. Ma per il resto si lascia il corso alla natura.

In rari casi si instaura un percorso ciclico con fasi di benessere e fasi di feci molli e frequenti, che però non interferiscono con la crescita (in peso) della creatura che può durare mesi (anche 6)! Fatte le debite verifiche si può chiamarla sindrome postenteritica e prepararsi ad avere molta pazienza.